La única cosa que es real

Holis, ¿cómo andás? Yo acá, escribiéndote desconcentrada otra vez. Hoy no me pasa lo de la dispersión extrema o la falta de foco. Hoy estoy con la cabeza en otra cosa. Muy concentrada, de hecho, pero no en el trabajo. Hoy, lo que crece con tenacidad obsesiva en mi cabeza es el temor al dolor. Al del cuerpo en alguien que quiero y al que pueda causar mi incapacidad para comprenderlo.

En ese miedo, reina la impotencia. La de no poder decirle a alguien querido “me voy a comer tu dolor” y la de lo inconmensurable de la experiencia. ¿Cómo se acompaña algo tan intransferible? 

Hay una barrera clara. Eso que hace de cada cuerpo una unidad biológica relativamente independiente. Pero hay otra cosa que hace que esa barrera clara sea infranqueable. El dolor, sobre todo el físico, es un gran tabú. La curiosidad acerca de experiencias dolorosas es reprimida bajo la figura aleccionadora del morboso. La comunicación pública sobre el tema, censurada en la totalización del sensacionalismo. Y acá estamos, sin saber casi nada acerca de una de las pocas capacidades universales.

No queremos imaginarnos sintiendo dolor, no queremos pensar en nuestros afectos sintiendo dolor y eso es, justamente, porque las ideas no son inmateriales. Representar el dolor implica llamarlo, reconocerlo. La estrategia pareciera ser negarlo hasta que nos toque y ahí vemos. Y así, hasta el dolor propio es ajeno. Algo que irrumpe pero no nos constituye, que se disipa, que se concibe como circunstancia. Eso que se supera y no se narra más que como un rito de pasaje aun cuando sea crónico, eso sobre lo que no se pregunta y  sobre lo que, convenida su inconveniencia, a modo de consuelo, ha sido acordado que enaltece un espíritu.

¿Cómo podemos considerar episódico o interino algo que nos acompaña con tanta severidad y constancia? ¿Cómo hacemos para estar cómodos sabiendo que no sabemos qué hacer ante el dolor ajeno? La verdad, no lo sé. Pero empecemos por el principio, hablemos de dolor.

I would find a way (encontraría la manera)

La imposibilidad de sentir el dolor ajeno por unos minutos nos propone un desafío importante: diseñar instrumentos para medirlo. No todo dolor es igual ni requiere los mismos cuidados. Hay dolores intensos que no se pueden sobrellevar sin analgésicos ultrapotentes como la morfina y otros que se solucionan con paracetamol y reposo. Algunos son permanentes, otros duran un par de horas. También se sienten muy distinto. No es lo mismo el dolor en los tejidos, como las lesiones musculares, que son como un ruido de fondo, que el dolor relacionado con los nervios, que es más como un ardor punzante.

La variabilidad entre personas y contextos no hace más sencilla la medición del dolor. En los años 40, la comunidad médica creó el “dol”, una unidad de medida elaborada a partir de la reacción a una quemadura más o menos intensa que se hacía en un punto de la mano. El dolorímetro, dispositivo diseñado para calcular la cantidad de “doles”, aplicaba calor sobre la piel de los pacientes y medía la respuesta. El palpómetro, una versión más moderna de este aparato, hace lo mismo pero con presión.

Si bien estos dispositivos se siguen usando, no hay un gran consenso sobre su confiabilidad a la hora de medir el dolor. La forma más usada es la autoevaluación. Tanto en hospitales como en consultorios privados, es común ver una escala gráfica que clasifica el dolor de 1 a 10 y lo asocia a expresiones faciales graficadas con emojis (que sirven tanto si el paciente no puede hablar como para comparar sus reacciones ante ciertos estímulos). Por supuesto, este tampoco es un método óptimo. El dolor es tan subjetivo como difícil de describir. Otras cosas, como los imperativos de la masculinidad hegemónica, también influyen, por ejemplo, haciendo que las personas minimicen el dolor que sienten por temor a quedar como débiles.

Como la necesidad no se detiene, la ciencia tampoco. En los últimos años, algunas investigaciones tuvieron resultados prometedores respecto a mediciones del dolor que no dependan -tanto- de la intersubjetividad. Un equipo de la Universidad Brown usó electroencefalogramas (EEG) un método de medición de la actividad cerebral mediante electrodos puestos en el cuero cabelludo, para detectar la presencia e intensidad de las ondas theta, un tipo de rango de frecuencia de las ondas cerebrales que correlaciona con el dolor en modelos animales. 

En el trabajo, los investigadores probaron tres analgésicos indicados para el dolor de ciático en animales a los que les hicieron el test tradicional de dolor (pincharles la patita y ver cuánto tardan en correrla), el electroencefalograma y análisis de sangre para medir la concentración de los medicamentos, que se comparó con la concentración de pacientes humanos.

A nivel general, el test tradicional y el electro dieron resultados similares, pero, por ejemplo, al probar una de las drogas en una dosis menor a la que se suele indicar, la prueba del pinchazo daba los mismos resultados, mientras que el EEG solo mostraba una disminución de las ondas theta con la dosis normal. Esto podría considerarse una mejora en la precisión de la medición del dolor por el uso de EEG. Ya que la dosis indicada está probada en pacientes, la diferencia se explicaría por un falso positivo del test tradicional.

El próximo paso, dicen los investigadores, es calibrar las señales de dolor de los EEG con la escala de las caritas para que los pacientes puedan confirmar el diagnóstico y tener una herramienta que sortee mejor las dificultades varias que implica comunicar el dolor.

Full of broken thoughts I cannot repair (Lleno de pensamientos rotos que no puedo reparar)

Hay un indicador que a todos nos gusta ver en los gráficos de la pandemia, ese que va contando los pacientes recuperados. Ningún like se resiste a una foto  de vacunación o a un tweet que dice “mi papá salió de terapia”. Sin dudas, es bueno que la gente sobreviva. Pero tendemos a pensar que el alta hospitalaria es el fin de la COVID y la verdad que nada que ver.

Estos dos artículos hablan del PICS o síndrome post-cuidados intensivos por sus siglas en inglés. Sus características principales son la persistencia por tiempo prolongado de síntomas de debilidad física, disminución de la capacidad cognitiva y problemas de salud mental luego del alta de terapia intensiva.

Estadísticas generales sobre la prevalencia de dolor crónico luego de una internación en terapia intensiva dan valores de entre el 14 y el 77% dependiendo de la escala temporal, el método de medición y la población objetivo. El dolor también es reportado como una dificultad para retomar actividades laborales hasta 5 años después del alta. Aunque aún no hay estudios específicos sobre el tema, en el caso de pacientes que sobrevivieron formas graves de la COVID, algunos factores nos hacen suponer que tendrían mayor riesgo de desarrollar dolor crónico:

Por ejemplo, un factor importante a la hora de desarrollar dolor crónico es haber padecido dolor agudo. Los pacientes con cuadros graves de COVID pasan por procedimientos dolorosos de manera frecuente, como succión de la tráquea o inserción de vías. Como el tratamiento del dolor frecuentemente involucra estrategias no farmacológicas y de atención personalizada, es muy probable que en condiciones pandémicas no tenga prioridad y sea casi imposible de realizar.

Por otro lado, estos pacientes pasan largos periodos de inmovilización, sedación y ventilación, lo que aumenta las probabilidades de adquirir debilidad muscular y conlleva dolor articular y contracturas. La aplicación de respiradores también es un tema, pudiendo ocasionar plexopatía braquial por daño en los nervios que conectan la médula espinal con hombros, brazos y manos, subluxación articular por estiramiento del tejido del cuello y daño en los tejidos, un cúmulo de palabras que ya suenan dolorosas.

Además, los informes sobre secuelas neurológicas post COVID indican daños sobre los sistemas nervioso central y periférico, como confusión, dolor de cabeza, mareos, pérdida de olfato y dolor asociado a los nervios. Algunos reportes incluso indicarían que la COVID, como el SARS y el MERS, ha inducido algunos casos de patologías parainfecciosas neurológicas dolorosas, como Síndrome de Guillain-Barré y polineuritis.

Esto nos devuelve a la necesidad de ampliar la noción de presión sobre el sistema de salud en una pandemia más allá de la cantidad de internaciones y casos. En estadísticas previas al brote de COVID-19, se observaba que, en Estados Unidos, hasta 2 años después del alta de terapia, cerca del 80% de los pacientes podía requerir una readmisión en sala común, rehabilitación o incluso de nuevo en cuidados intensivos. Si alrededor del 20% de los pacientes con COVID-19 requieren admisión en terapia, esto quiere decir que mucha más gente de la esperable en un año sin pandemia va a estar volviendo al hospital luego de que disminuya notablemente la cantidad de casos.

And you could have it all / My empire of dirt (Y podrías tenerlo todo, mi imperio de mugre)

Una quisiera pensar que algo que todos podemos sentir y queremos evitar nos une más de lo que nos separa. Pero no. Si hacemos de algo tan transitorio como el cuerpo una barrera infranqueable a la hora de pensar el dolor, imaginate lo que hacemos con algo tan permanente como el racismo.

Este es solo uno de los muchos trabajos que recaban evidencia sobre cómo las falsas creencias sobre diferencias biológicas entre personas blancas y personas negras influyen en las recomendaciones para el tratamiento del dolor (por ejemplo, el 57% de los pacientes negros reciben analgésicos en la guardia cuando llegan con una fractura en una extremidad vs. el 74% de los pacientes blancos). Va un resumen sobre los dos experimentos del paper.

EXPERIMENTO I: para establecer que las personas sin entrenamiento médico creen que hay diferencias biológicas entre blancos y negros y que eso está relacionado con el abordaje del dolor en el sistema sanitario, se reclutó a 92 personas blancas nacidas en Estados Unidos. Primero, se les pidió que dijeran, situándolo en una escala de 1 a 4, cuánto dolor sentirían en 18 situaciones distintas (por ejemplo: “me agarré la mano con la puerta del auto”) y luego tuvieron que hacer lo mismo diciendo cuánto dolor creían que sentiría una persona negra de su mismo sexo.

Por otro lado, los participantes también tuvieron que calificar en una escala que iba de “definitivamente falso” a “definitivamente cierto”, 15 afirmaciones sobre diferencias biológicas entre blancos y negros (por ejemplo “los negros envejecen más lento que los blancos” o “la sangre de las personas negras coagula más rápido que la de las blancas”, ambas falsas). 

¿Los resultados? En promedio, las afirmaciones falsas recibieron un 22.43% de apoyo y alrededor del 73% de las personas sostuvo que al menos una de las afirmaciones falsas era cierta. Respecto al dolor, aquellos participantes que dieron por ciertas más afirmaciones falsas rankearon el dolor de las personas negras como menor que el de las blancas ante la misma situación. 

EXPERIMENTO II: se les pidió a 222 estudiantes de medicina y residentes que leyeran dos informes de casos falsos sobre un paciente blanco y uno negro. Se les pidió que los ubicaran en una escala de dolor de 1 a 10  y que hicieran recomendaciones de tratamiento, que luego el equipo calificó como adecuadas o inadecuadas. Además, completaron el mismo cuestionario sobre diferencias biológicas que los del experimento 1.

¿Resultados? En promedio, los participantes apoyaron el 11.5% de las afirmaciones falsas sobre diferencias biológicas y el 50% dijo que al menos una de ellas se encontraba en el espectro de lo cierto. Estos valores son notablemente menores que los expresados por personas sin formación médica, pero aun así son muy altos.

Al igual que en el experimento anterior, quienes habían dado por ciertas más afirmaciones falsas, rankearon el dolor de los blancos como mayor, pero, sorprendentemente, quienes no apoyaban esas afirmaciones tenían el sesgo contrario (rankearon el dolor de las personas negras más alto en la escala).

Respecto a las recomendaciones de tratamiento, quienes apoyaron más falsedades dieron indicaciones más inadecuadas a los pacientes negros que a los blancos, mientras que quienes no dieron por ciertas las afirmaciones falsas fueron igual de precisos en ambos casos. También se comprobó una correlación entre calificar el dolor de los blancos como más alto con dar recomendaciones inadecuadas.

“Aunque los tamaños del efecto para estos hallazgos no fueron grandes, la importancia práctica es significativa: los que respaldaron más creencias falsas calificaron el dolor de un paciente negro (frente a uno blanco) medio punto de escala menos y fueron menos precisos en sus recomendaciones de tratamiento el 15% de las veces”.

To see if I still feel (para ver si todavía siento)

Si no viste el documental de los Bee Gees, en este nada solemne acto te lo recomiendo. Se llama como una canción preciosa, How Can You Mend a Broken Heart, que sería algo así como: “Cómo se arregla un corazón roto” (en este otro nada solemne acto te aviso que todos mis news vienen con traducciones propias y absolutamente libres, así que si sabés inglés te recomiendo ir siempre a los links pues no soy traductora).

La cosa es que cuando escuchás las voces de los Bee Gees lamentándose por el amor frustrado y te encontrás a vos misma llorando abrazada a la escoba por algo que nunca te pasó, te das cuenta que sí, el dolor de un corazón roto puede ser literal.

Los procesos de duelo, ya sean por la muerte de un ser querido, una pelea con una amiga, una ruptura amorosa o la pérdida de una oportunidad laboral son tremendamente estresantes. Y el estrés puede causar efectos de los más variados.

Para empezar, algunos estudios que analizaron imágenes cerebrales muestran que personas con el corazón roto tienen las mismas áreas del cerebro activas que personas que están pasando por un dolor físico. Las expresiones no distinguen una cosa de la otra, ¿no? “Siento que me arrancaron el corazón del pecho”, “tengo un nudo en el estómago”, “sentí que me moría”.

Por otro lado, las situaciones placenteras generan hormonas como la dopamina o la oxitocina que nos impulsan a repetirlas. Cuando dejamos de hacer eso que las produce, sus niveles bajan y suben los de “la hormona del estrés”, el cortisol. Y mucho cortisol puede producir ansiedad, náuseas y varias molestias más.

Inclusive, existe la cardiomiopatía Takotsubo, que describe una parálisis en el ventrículo izquierdo del corazón causada por un pico de estrés y causa muchos de los síntomas de un infarto, como dolor de pecho, agitación y mareos. Por suerte, en general no conlleva daño permanente en el corazón y se va solo. Igual, si sentís alguna de esas cosas llamá a la ambulancia y asegurate.

Saber que hay mecanismos fisiológicos que explican por qué nos llegamos a sentir tan mal puede aliviar, pero también hay que saber pedir ayuda si el dolor persiste o se vuelve insoportable. No hay una receta para todo el mundo. 

En caso que estés pasando por un duelo, te dejo algo que a mí me funcionó. Resulta que el año pasado, muy pocos días después del hecho que me rompió el corazón más que ninguna otra cosa en mi vida, me invitaron a escribir un diario. Fue la primera vez que publiqué algo literario y me hizo muy bien. Si querés leerlo, son 4 textos y están todos disponibles online. El primero lo podés ver acá.

My sweetest friend, everyone I know goes away in the end (Mi más dulce amigo / todos los que conozco / se van al final)

Las despedidas duelen. A veces, cuando termino las cartas y ya es de noche siento que me quedo sola después de charlar con vos toda la tarde. Las cosas buenas también se terminan.

Hoy, en medio de la escritura, charlé con un amigo que vino a tomar un té en mi ventana. Hablamos de lo que nos duele. No quise explicarle lo mío, solo le conté cómo lo sentía en el cuerpo. Pensamos por qué cuando queremos que otros comprendan nuestro dolor lo que hacemos es narrar hechos o adherir a marcos teóricos, como si generando un contexto de justificación pudiéramos crear una sensación. Por qué elegimos definir el dolor, hablar de lo que es en lugar de hablar de lo que nos hace. El cuerpo es una barrera solo si lo interponemos, si lo usamos como espejo es un impulso. Transformar el cuerpo. De muro a puerta giratoria.

El amigo dijo: “La negación del dolor, caracterizarlo por fuera de sí mismo es un pensamiento de crisis. Algo que armamos cuando las estructuras sociales se rompen y no nos contienen para no reconocernos como parte de eso deshecho”. No sé vos, pero a mí no me preocupa tanto deshacerme como hacerme con los que quiero. Y el dolor, si lo aceptamos, puede ser un punto de encuentro.

Te mando un beso enorme,

Agostina

p/d: la canción que acompaña este newsletter te la dejo en dos versiones. La original, que tuve mucho tiempo en la info de ICQ, y este cover increíble que, desde que sonó mientras le preparaba el desayuno a quien inspiró esta carta, me hizo saber que el dolor inmenso de una voz convaleciente puede también ser un arrullo.